วันที่
เดือน
พ.ศ.
ข้าพเจ้า
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
ได้รับเงินจาก
ดังรายการต่อไปนี้
| รายการ | จำนวนเงิน | |
|---|---|---|
| บาท | ส.ต. | |
| รวมทั้งสิ้น | 0 | 00 |
จำนวนเงิน (ตัวอักษร)
ลงชื่อ
ผู้รับเงิน
(
)
ลงชื่อ
ผู้จ่ายเงิน
(
)